Planos de saúde coletivos não têm limite para reajuste e podem ter fraude

Em um ano em que a saúde foi o tema mais importante, os convênios médicos tiveram aumento na procura. No geral, foram 225 mil beneficiários a mais de outubro de 2019 a outubro de 2020, totalizando 47,2 milhões de pessoas com cobertura. Esse crescimento ocorreu principalmente pela procura maior por planos coletivos por adesão, com um aumento de 128 mil beneficiários no período. Mas esses convênios não têm reajuste limitado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o aumento da mensalidade depende do uso dos serviços. Quanto mais beneficiários usarem, maior será o custo. Além disso, há pessoas que abrem uma empresa de fachada apenas para ter o plano e incluir beneficiários, o que é uma fraude.

Muitos consumidores abrem uma empresa, mesmo como microempreendedor individual, aderem a esse tipo de convênio, incluem seus familiares e acreditam que serão beneficiados por mensalidades menores que as de um plano individual.

A professora universitária Eliana Loureiro é um exemplo. Ela abriu uma empresa para receber pelas aulas online que ministrou durante a pandemia. Com receio de precisar de serviços médicos com a Covid-19, ela decidiu contratar um plano coletivo e incluiu o filho e o irmão no convênio. Como realmente usa a empresa, a contratação do plano foi legal. Ela fez essa opção porque esse tipo de contrato ficaria mais barato do que o individual ou familiar. Mas, recentemente, soube que os boletos ficarão bem mais pesados nos próximos meses. O percentual, que não é regulado pela ANS, ainda será definido pela operadora, mas pode superar 30%.

“Eu fiquei cinco anos sem plano de saúde e eu não tinha me atentado para a questão do reajuste. Em um momento de pandemia eu me preocupei com o tempo de carência do convênio e se haveria cobertura para teste de Covid-19. Eu nem pensei em perguntar sobre o aumento no valor das mensalidades”, conta a professora.

Agora ela não pode cancelar o plano. Isso só será possível depois que o contrato completar um ano.
De acordo com a Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB), o reajuste do plano do microempreendedor individual é calculado com base na regra do agrupamento, ou seja, a operadora reúne diversos contratos com até 29 vidas para realizar o cálculo. No caso do plano coletivo por adesão, o percentual segue as regras e limites previstos nos contratos firmados entre a operadora e as Associações de Classe ou Sindicatos, devendo ser comunicado à ANS.

O aumento dos planos individuais, regulado pela ANS, foi de 8,14% no ano passado. Com a pandemia, as mensalidades ficaram congeladas e esse reajuste será aplicado neste ano. Para chegar ao valor do reajuste dos convênios individuais, a ANS considera o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) e o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).

Já o reajuste dos planos coletivos empresariais e por adesão são calculados pelas próprias operadoras e não há um teto para contabilizar esse percentual. Ele é definido a partir dos custos que a operadora teve como o conjunto de beneficiários.

De acordo com advogado especialista em direito do consumidor Alexandre Ricco, o reajuste para os planos individuais geralmente é mais equilibrado, já que são calculados pela ANS. “Os planos de saúde coletivos por adesão apresentam características que são negativas e precisam ser analisados com cuidado por quem vai aderir a esses convênios. Isso porque os consumidores não têm a possibilidade de negociar as cláusulas do contrato. Isso também acontece com o preço do convênio e com o valor do reajuste. Já os planos individuais e familiares estão cobertos pela ANS”, explica o advogado.

Fraudes

Outro sinal de alerta para os planos coletivos são as fraudes. Isso porque há casos em que uma microempresa é criada apenas para inclusão de beneficiários nos convênios. De acordo com superintendente executivo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), Marcos Novais, por causa do grande número de falsos coletivos, instrumentos de fiscalização foram criados. “A penalidade é o próprio cancelamento do contrato. É importante destacar que foi criada uma ferramenta de controle para isso. Então a operadora precisa verificar que empresa está ativa na Receita Federal para dar continuidade ou não ao contrato”, diz.

Já na avaliação do advogado especialista em direito do consumidor, as irregularidades impactam não só sistema de planos de saúde, mas também os usuários, as clínicas e os hospitais, além do preço e do valor da mensalidade e do reajuste dos planos. “Muitos fraudadores constituem pessoas jurídicas de forma indevida para contratar planos coletivos. Por outro lado, existem pessoas que promovem a venda desses planos de forma indevida admitindo quem não tem legitimação para ser incluído nesse modelo”, destaca Alexandre Ricco.